Čo znamená pôrod v živote matky 2) – Posttraumatická stresová porucha v súvislosti s pôrodom

Niekedy sa stane, že stresová reakcia neustúpi, ale pretrváva dlhý čas. Je to, akoby nastal skrat v programe, a žena má pocit, že ohrozenie stále pretrváva. Vtedy už hovoríme o posttraumatickej stresovej poruche (PTSP). Niekedy sa môže rozvinúť aj s oneskorením, a to aj pol roka po pôrode. Výsledkom je ovplyvnenie psychického zdravia čerstvej mamičky, ktorá nie je schopná fungovať tak, ako je pre ňu bežné, a nedokáže sa adaptovať na novú rolu mamy. Narušenie vo fungovaní ovplyvní ju samotnú, vzťah a starostlivosť o dieťatko a, samozrejme, ovplyvní celú rodinnú jednotku.

Pre PTSP je charakteristické, že sa udalosť môže vracať vo forme veľmi živých spomienok, v snoch alebo keď pôrod alebo nejakú časť z neho niečo pripomenie. Takéto znovu prežívanie môže byť intenzívne, akoby sa práve dialo, nazývame ho flashback a vzniká nezávisle od našej vôle. Čeliť flashbackom je nesmierne zaťažujúce a vyčerpávajúce. Mamičky môžu mať často problém so spánkom, môžu byť podráždené alebo reagovať hnevlivo, nevedia sa sústrediť a zľaknú sa alebo pociťujú úzkosť aj pri podnetoch, ktoré by si inokedy ani nevšimli. Takéto prežívanie musí nevyhnutne ovplyvniť aj starostlivosť o dieťa. Mama sa nevie sústrediť, naplánovať si činnosti, je voči dieťatku ambivalentná, teda aj sa túži oň starať, ale zároveň ju táto starostlivosť extrémne vyčerpáva a vracia jej spomienky na zážitky z pôrodu. Cíti sa neschopná a nedobrá mama – nevie sa dobre adaptovať na novú rolu a poskytnúť dieťatku primeranú starostlivosť, najmä nevie naň primerane reagovať. To môže spôsobiť, že novorodeniatko je nepokojné, nemôže mať dostatočne zabezpečené potreby, najmä pocit bezpečia, a starostlivosť oň je o to náročnejšia. Za takýchto okolností nie je v ľudských silách bez pomoci zabezpečiť starostlivosť o bábätko a sťažuje to pripútavanie sa, bráni prirodzeným fyziologickým podporným mechanizmom, ktoré by matku aj dieťatko mohli chrániť. Aj ďalšie prejavy môžu prezradiť traumu. Žena si napríklad nedokáže spomenúť na pôrod alebo na niektoré dôležité momenty z pôrodu. Veľkou komplikáciou liečenia posttraumatickej poruchy je, že žena sa snaží vyhýbať myšlienkam, okolnostiam a podnetom, ktoré pôrod pripomínajú. Môže to byť priama pripomienka, napríklad miesto, kde rodila, ale vyhýbanie sa môže diať aj pri podnetoch, ktoré s udalosťou súvisia len nepriamo. Napríklad akékoľvek iné odborné vyšetrenie. Často sa stáva, že vyhýbavé správanie si žena neuvedomuje alebo si ho uvedomuje len čiastočne. Z tohto dôvodu potom volí alternatívny pôrod alebo cestuje dlhé kilometre na kliniku, pri ďalšom tehotenstve si pôrod vybavuje v inom štáte. Matky prichádzajú so žiadosťou rodiť plánovaným cisárskym rezom, napriek tomu, aké výhody má spontánny vaginálny pôrod. Bohužiaľ, majú obrovský strach zo straty kontroly a bolesti, najmä ak pôrod viedol aj k telesnému poraneniu. Z praxe si spomínam na mamičku, ktorá dlho odkladala debatu s manželom o ďalšom dieťatku. Rozhovory končili hádkami, mamička sa necítila pochopená so svojím strachom z ďalšieho pôrodu. Bohužiaľ, aj odmietnutie ďalšieho tehotenstva zo strachu môže byť dôsledkom traumy v súvislosti s pôrodom. Alebo mamičky s traumatickou skúsenosťou z pôrodu majú tendenciu ďalšie tehotenstvo a pôrod podmaniť väčšej kontrole. Prejavy PTSP môžu mať dopad aj na partnerský vzťah. Čerství rodičia sa môžu psychicky vzdialiť. Prežívanie matky a starostlivosť o dieťa alebo spracovanie zážitku z pôrodu má dopad aj na otca, na jeho psychické zdravie. Problémy môžu nastať v manažmente chodu domácnosti, v komunikačnej oblasti, ale tiež aj v intímnej oblasti a napĺňaní partnerských potrieb a zdrojov. Mamičky smerujú svoju frustráciu do sťažností na zdravotníkov alebo pôrodnicu, pripájajú sa medzi aktivistické hlasy, túžia zmeniť aktuálnu zdravotnícku situáciu alebo aspoň vyjadriť svoj názor, komunikujú na portáloch pre matky. Motiváciou býva často pocit bezmocnosti alebo dešpektu, ktorý v nich pôrod zanechal. Túžia ošetriť svoje zranenie a zabezpečiť, aby sa už neopakovalo, niekedy potrebujú nasmerovať hnev, bezradnosť, pocit viny. Zo psychologického hľadiska počínanie má svoju logiku, avšak často neprinesie očakávaný pocit úľavy, pretože mamička hľadala pomoc, uznanie trápenia, akceptáciu pocitov, ktorým je vystavená, a najmä potvrdenie od najbližších, že je dobrá mama. Odborná debata o možnostiach pôrodnej a popôrodnej starostlivosti má potenciál priniesť zmenu a aj reálna skúsenosť matiek môže byť zdrojom inšpirácie k riešeniu.

ČO POTREBUJE TRAUMATIZOVANÁ MAMIČKA

V primeraných podmienkach môžu následky traumy odznieť aj bez odbornej pomoci. Stáva sa však aj, že následky traumy môžu pretrvávať aj roky a je potrebná primeraná starostlivosť psychoterapiou a niekedy pomoc liekov. Dôvody, prečo mamičky nedostanú adekvátnu liečbu, vidím v podobnosti prejavov PTSP s inými popôrodnými duševnými poruchami, často sa teda zamieňajú, najčastejšie za popôrodnú depresiu. Tam je ale biologické pozadie poruchy rozdielne. Môžu sa vyskytovať aj súčasne s inou poruchou a vtedy PTSP nemusí byť jednoduché postrehnúť. PTSP často nebýva zachytená práve kvôli tomu, že sa mamičky vyhýbajú vyšetreniam, pretože im pripomínajú nepríjemný zážitok. Pri vyšetrení sa sústredia viac na telesné problémy. Moja skúsenosť je aj, že pri vyšetreniach nepovažujú za dôležité spomenúť, že sa necítia dobre, pretože si myslia, že takéto prežívanie je bežné, alebo sa zaň hanbia. Majú dojem, že nespĺňajú ideálnu predstavu matky, populárnu v našej spoločnosti. Mamy tiež bývajú zneistené, pretože okolie ich prežívanie bagatelizuje.

Veľmi dôležitými faktormi v psychoterapii pri práci s traumatizovanou mamičkou sú dôraz na pocit bezpečia, podporovanie pocitu kontroly a predvídateľnosť. Matka nevyhnutne potrebuje uznanie toho, čo sa jej udialo, pretože ostala zneistená. Jej vnímanie situácie nedostalo dostatočný priestor a hovorí si: „Veď všetko dobre dopadlo, tak prečo by som mala cítiť znepokojenie?“ Následne môže nastať sekundárna traumatizácia, keď sa okolie k jej zážitku vyjadruje bez rešpektu, napríklad: „Nedramatizuj! Snáď nechceš byť za blázna! Nieže to budeš hovoriť pani doktorke, budú ťa mať za hysterku!“ Nikto nepotvrdil, že sa matka mohla cítiť ohrozená, nevýznamná, ignorovaná. Že mohla mať pocit, že stratila kontrolu a všetko sa deje, akoby tam nebola a neprežívala. Preto v psychoterapii vyjadrujeme samozrejmú dôveru v to, čo klientka prináša a ako situáciu vnímala. Ak takéto potvrdenie nedostane, má tendenciu obviňovať sa, že v niečom pochybila, nie je dobrá matka. Pomáhajúce je akceptovanie „tempa“, ako a koľko si žiada rozprávať o zážitku. Dôverujeme klientkinej kompetencii, že prináša tému presne tak, ako potrebuje, aby sa ochránila pred ďalším zranením. Pýtanie sa na detaily môže mať opačný, zraňujúci a ohrozujúci efekt. Často sa stáva, že rozprávanie prináša silné emócie a tie si zaslúžia rešpekt zo strany ošetrujúcej osoby. Pomocou vzťahu v psychoterapii vytvárame bezpečie a rešpekt a pomocou rozprávania, zverovania sa môže rozbehnúť proces spracovania zážitku.

V psychoterapii PTSP možno využívať techniky a prístupy, ktoré sú na liečbu presne určené (najčastejšie u nás EMDR, z angl. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, alebo KBT kognitívne behaviorálna terapia zameraná na traumu). Výsledkom, bohužiaľ, nie je odstránenie tejto udalosti, vymazanie z pamäti alebo obrátenie na pozitívny zážitok. Avšak psychoterapia má nástroje, ako pomôcť mamičke, aby spomienka na pôrod nebola pre ňu tak veľmi ohrozujúca a znepokojivá, aby ju dokázala prijať a integrovať a nevyhýbala sa jej. Súčasťou terapie môže byť aj podpora vzťahovej väzby medzi mamičkou a dieťatkom a vítaná je aj spolupráca s inými odborníčkami, ktoré celý proces môžu uľahčovať napríklad aj návštevou v domácom prostredí – predovšetkým laktačné alebo spánkové poradkyne, duly. V prípade túžby po ďalšom dieťatku je možné pracovať na zdrojoch a príprave na zaťažujúcu situáciu. Niekedy je potrebné edukovať aj ostatných rodinných príslušníkov, aby mali primerané očakávanie ohľadom mentálnych síl mamičky a poskytli jej podporu.

PREČO SA NIEKEDY STANE PÔROD PRE MATKU TRAUMOU?

Posttraumatická stresová porucha v súvislosti s pôrodom sa často prejavuje veľmi podobne ako iné popôrodné poruchy. Najdôležitejším rozdielom ostáva, že žena vyhodnocuje pôrod ako traumatický. Čím to je a prečo sa stretávame s týmto fenoménom, keď sa pôrod prezentuje v spoločnosti ako ten ideálny, opísaný v prvej časti článku? Počas štúdia tejto témy som natrafila na viacero súvislostí a zamyslení. Téma pôrodu alebo negatívneho prežívania v súvislosti s pôrodom alebo materstvom je v našej spoločnosti stále tabu. V jednom prieskume historických filozofických textov je uvedené, že pôrod ako taký nefiguruje v zamysleniach filozofov do určitého obdobia. Bol vnímaný ako menej dôležitý, ohraničený biologický akt. Nepripisoval sa mu väčší psychologický, sociálny význam a už vôbec sa nespomína ovplyvnenie vzťahu matky a dieťaťa alebo že by mohlo mať prenatálne dieťa nejaké kompetencie, cítenie a vnímanie. Zaoberanie sa pôrodom z inej ako biologickej stránky teda zaostávalo za inými témami a aj v súčasnosti je o ňom slabé povedomie a neochota úprimne sa zverovať o reálnom zážitku s pôrodom pretrváva. Ďalším dôležitým poznatkom je, že rodičia si často ešte pred tehotenstvom alebo v tehotenstve vytvárajú idealizovanú predstavu o rodičovstve, dieťatku, ale aj o pôrode. Táto predstava, samozrejme, vzniká na základe obrazu, ktorý sa prezentuje v našej spoločnosti. Nazrieť do histórie, ako k nám prenikal idealizovaný „praobraz“ matky, by bolo isto zaujímavé. K vysokým nárokom na seba, a teda aj na rolu matky, prispieva výkonové nastavenie spoločnosti, ktoré získavame odovzdávaním vzorov od staršej generácie a ďalej ho živíme „výkonovosťou“ vo všetkých oblastiach života. Taktiež ostávajú v povedomí omyly popôrodnej starostlivosti predchádzajúcich režimov.

Ako som zdôrazňovala, to, či rodička vyhodnotí pôrod ako stresujúci alebo traumatizujúci, závisí od subjektívneho vnímania situácie, pôrodu. Teda rovnaký priebeh pôrodu môžu dve mamy vyhodnotiť a prežívať rozdielne, dokonca pôrod môže byť vyhodnotený zdravotníkom ako málo rizikový alebo netraumatický, a predsa to rozvinutie PTSP nemusí ovplyvniť. Deje sa to napriek rozdielu oproti iným traumatickým udalostiam, a to rozdielu, že pôrod očakávame a vstupujeme do tejto udalosti dobrovoľne. Najdôležitejší vplyv má pocit bezpečia a ten je zabezpečený, keď žena vníma kontrolu (nad situáciou, svojím telom, dieťatkom a pod.) a pociťuje dôveru v seba, v zdravotníkov, v pomáhajúce osoby a v zmysel toho, čo sa deje. Ako sa teda môže narušiť bezpečie?

Medicínska kontrola tehotenstva a pôrodu nebola v našej histórii súčasťou prípravy na materstvo. Inštitucionalizácia zdravotnej starostlivosti o matku a plod vznikala súbežne s rastom medicínskych poznatkov. Tým sa zabezpečilo zdravie a ochrana života aj v prípadoch, keď by to pri pôrodoch nebolo možné. Dnešná Hi-Tech starostlivosť má svoj prínos v poskytnutí najvyššej biologickej kvality života, ale zároveň v aktuálnych podmienkach stráca atmosféru vzájomnosti a bezpečia a pôrod ako intímna udalosť rodiny ide do úzadia. Pôrod môže byť vnímaný aj ako prirodzená fyziologická aj psychologická kompetencia matky a dieťaťa – plodu. Vždy ňou bol, pred vznikom medicínskych objavov aj súčasne s medicínskym pokrokom. Z toho vyplýva, že žena má istú kompetenciu vyhodnocovať a kontrolovať pôrodné procesy, svoje pocity a potreby, čo opäť môže prispievať k pocitu bezpečia. Pri rozvíjaní vzťahovej väzby už počas tehotenstva je matka nastavená aj na vnímanie a kontaktovanie dieťatka, čo môže byť ďalším pomáhajúcim faktorom. Na to ale potrebuje podmienky, na ktoré často nebýva priestor. Čo sa týka pocitu kontroly, matky sa často dostávajú do vnútorného konfliktu a niekedy sa to prejaví aj navonok. Cítia prirodzenú túžbu vnímať pocity vlastného tela a riadiť sa podľa nich aj podľa „ohlasov“ dieťatka. Ale zároveň sa v nemocnici stávajú monitorovanou „pacientkou“, kde je prvoradou snahou zaznamenať všetky riziká, keďže kompetenciu a zodpovednosť za to, čo sa udeje, preberá pôrodník a zdravotnícky personál. Matky si väčšinou neuvedomujú, že prirodzene prijali podriadený postoj pri lekárovi v predpôrodnej starostlivosti a v pôrodnici. V súčasnom zdravotníctve takto poznáme málo aktívnu rolu pacienta. Avšak keď začne pôrod, rodičky často cítia, že potrebujú byť prítomné pri rozhodovaní a udávať tempo podľa seba a dieťatka. Bohužiaľ, stáva sa, že ostanú v podriadenej pozícii a nevyjadria svoje potreby a pocity alebo, naopak, svoju nahromadenú frustráciu odkomunikujú neprimerane. Obávajú sa neprijatia, zahanbenia, nedôverujú si.

PRE „DOBRÝ“PÔROD

V posledných 15 rokoch sa mení postoj ku kompetenciám matky počas pôrodu v iných krajinách a aj u nás začíname vnímať tento trend. Za dôležité považujem vzájomné pochopenie zdravotníkov aj rodičov, že obom stranám ide o spoločný cieľ – zabezpečiť dieťatku a matke plné fyzické a psychické zdravie.

V zahraničných výskumoch odborníci skúmali, čo považujú pôrodníci, pôrodné asistentky a matky za „dobrý pôrod“. Závery stoja za zamyslenie. Zdrojom pohody a pohodlia pri pôrode pre matky, pôrodníkov aj pôrodné asistentky sú rešpektujúce vzťahy a efektívna komunikácia. Pre lekársky tím je dôležité uznanie ich osobných a pracovných potrieb inštitúciou, kde pracujú. Matky oceňujú starostlivosť, ktorá je vedená v súlade s ich názormi, presvedčeniami a hodnotami. Oceňujú, keď sestry a pôrodné asistentky môžu reagovať na ich obavy a podporujú ich práva byť plne zapojené do rozhodnutia o starostlivosti o matku a dieťa. Pôrodníci vyjadrujú medicínsky prístup zameraný na riziko, že mnohé ženy potrebujú pomoc vo forme intervencií, niekedy až operácie. To vyvoláva tendenciu riadiť riziká podľa smerníc a štatistík, ale  tým niekedy obmedzia prístup zameraný na klienta. Pôrodné asistentky sa skôr prikláňali k názoru, že ženské telo je prirodzene vybavené na vynosenie a pôrod dieťaťa, a môžu byť nápomocné a podporujúce pri prirodzenom procese pôrodu.

Pôrodníci vyjadrovali názor, že k pocitu bezpečia a kontroly prispievajú svojimi odbornými znalosťami a k „dobrému pôrodu“ prispievajú reálne očakávania žien voči pôrodu. Dovolila by som si vyjadriť názor, že tento rozpor ohľadom vnímania „dobrého pôrodu“ a kompetencií môže byť faktorom, ktorý prispieva k väčšej zraniteľnosti, ale zároveň je to dobrý odrazový mostík k porozumeniu potrebám všetkých zúčastnených. Prienikom by teda mohlo byť uvedomenie vlastných (idealizovaných) očakávaní a prianí, potrieb a pocitov ešte pred pôrodom aj pri príprave prianí v pôrodnom pláne a ich zreálnenie počas predpôrodnej prípravy v konzultácii s odborníkmi, možnosť dôsledného oboznámenia sa s informovaným súhlasom. Zároveň je dobré informovanie pôrodníka o psychiatrickej anamnéze mamičky a rodiny a tiež hlásenie o svojom prežívaní, obavách, strachoch, prípadnom vyhýbavom správaní. Zvýšenie pocitu kontroly počas pôrodu zo strany zdravotníkov je potrebné efektívnou komunikáciu, ktorá vytvára pocit bezpečia a prijatia odborných informácií a potrebných zásahov. To by znamenalo nadviazanie kontaktu s rodičkou primeraným oslovením, očným kontaktom alebo dotykom, zabezpečenie dostatočného časového priestoru na odovzdávanie informácií a prípadných otázok. Priestor na vyjadrenie emócií, obáv a primerané, úctivé reagovanie a prijatie rodičkinej reakcie, potrieb a prianí ohľadom seba a v súvislosti s dieťatkom, prihliadnutie na jej pocit bezpečia počas celého pôrodu. Blízki by mali vyjadrovať akceptáciu mamičkinho prežívania, nemusia mu rozumieť, ale nemali by ho bagatelizovať ani porovnávať. Blízki môžu byť zdrojom opory a pomôcť vyhľadať pomoc a uľaviť od preťaženia.

Nakoľko sa symptómy popôrodných porúch môžu prejaviť alebo vzniknúť aj neskôr, treba svoje prežívanie a psychické prejavy hlásiť ešte rok po pôrode.

Láskavosť z oboch strán je vždy pridanou hodnotou, ale nemusí byť podmienkou „dobrého“ pôrodu. Dôležité je zachovanie rešpektu a dôstojnosti. Pre rodičku to znamená, že každé rozpoznanie svojich pocitov a potrieb, ich vyjadrenie môže pomôcť k zážitku súčinnosti s pôrodným tímom a potvrdeniu vlastnej hodnoty, dôležitosti svojho hlasu pri pôrode.

Mgr. Elena Hornyáková
psychologička

Prečítajte si aj prvú časť článku Čo znamená pôrod v živote matky 1)   Kedy sa pôrod stane traumou 
Magazín Dieťa

Foto 123rf.com

Viac článkov o tehotenstve, pôrode a šestonedelí: https://www.dieta.sk/kategoria/clanky/cakame-babatko/

ZAUJALI VÁS NAŠE ČLÁNKY?
Podporiť nás môžete predplatením časopisu Dieťa tu alebo kúpou časopisu Dieťa vo voľnom predaji.