Domáce pôrody – áno alebo nie?

Začiatkom novembra sa v Bratislave konala verejná diskusia na túto tému, na ktorú prijali pozvanie česká advokátka Mgr. Zuzana Candigliota, ktorá sa zaoberá zdravotníckym právom a podieľa sa aj na právnom zastupovaní žien v prípadoch domácich pôrodov pred Európskym súdom pre ľudské práva, prezidentka Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek Mgr. Iveta Lazorová, psychologička a dula Mgr. Hana Celušáková a gynekológ–pôrodník, prednosta Gynekologicko-pôrodníckej kliniky Fakultnej nemocnice Trnava doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD. Diskusia bola súčasťou projektu Universitatis Disputationes, ktorý je aktivitou Komory pre medicínske právo. Krátky výber z nej vám prinášame v nasledujúcich riadkoch.

KEĎ SA VYSKYTNÚ PROBLÉMY, RIEŠIME TO MY

„Každá žena, ktorá porodí doma úspešne, sa s tým hneď pochváli na sociálnych sieťach, čo mne tak trochu pripomína lobovanie farmaceutických firiem, ktoré hneď dávajú na siete pozitívne výsledky nejakých štúdií, no len čo je niečo nepriaznivé, tak sa to von nedostane. Väčšinu vecí, ktoré nedopadnú priaznivo, potom riešime my,“ povedal na úvod MUDr. Záhumenský.

Podľa jeho slov, pôrod doma je mediálne zaujímavá, ale v pôrodniciach „totálne marginálna“ téma. „Pre pôrod doma sa u nás rozhodne maximálne pol percenta žien. Je to téma, ktorú odborné spoločnosti síce berú na vedomie, ale určite tomu nebudú prispôsobovať svoje konanie, svoje odborné postupy. Ale je zaujímavé, že Česká republika to vyriešila tak, že prijala odborné odporučenie pre pôrod doma a ako jedna z mála odborných spoločností to vyhlásila za postup non lege artis. To znamená, že každý zdravotník, ktorý asistuje pri pôrode mimo zdravotníckeho zariadenia, postupuje podľa českej odbornej spoločnosti mimo súladu s platnými poznatkami vedy. To isté prijala novozélandská spoločnosť, americká spoločnosť to síce nehodnotí ako non lege artis postup, ale neodporúča to, kanadská sa k tomu nevyjadruje, ostatné to berú ako jednu z možností – teda plánovaný postup mimo zdravotníckeho zariadenia. Osobne si myslím, že v súčasnej reprodukčnej medicíne, pod ktorú patrí aj pôrodníctvo, máme výrazne viac tém, ktoré by bolo treba riešiť. Napríklad v Čechách aj na Slovensku lesbická žena nemá prístup k metódam asistovanej reprodukcie, čo je obrovský škandál. Čiže my sa ideme baviť o 0,5 percente žien, ale zároveň budeme diskriminovať 4 až 10 percent ľudskej populácie a nedovolíme im základné ľudské právo, a to je právo na reprodukciu.

Čo sa týka pôrodov doma, keď sa vyskytnú komplikácie, my ako odborníci musíme byť pripravení, aby dôsledky, ktoré by mohli vyplynúť z tohto konania, dopadli čo najlepšie. Z mojich osobných skúseností – mám asi štyri skúsenosti s pôrodom doma:  Tá najhoršia bola, keď dieťa malo Apgar skóre 0 v prvej minúte, 4 v piatej minúte a bolo prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti. Bol to nepokračujúci pôrod, ťažká hypoxia (nedostatok kyslíka – pozn. red.), pôrodná asistentka, ktorá pri tom poskakovala, ma ešte prosila, že skúste to vaginálne, ale to vôbec nešlo. Robili sme okamžite cisársky rez a pre mňa bolo obrovskou traumou to, že prišli jej rodičia, strašne plakali, že ako sme mohli dopustiť, aby ich dcéra rodila doma a jej otec plánoval, že podá trestné oznámenie na zaťa, lebo ich dcéra je od neho finančne závislá a on ju donútil k pôrodu doma. To by ma zaujímalo, či pani právnička by takýchto ľudí potom zastupovala na súde… Ďalšia skúsenosť bola, keď rodičku našli vo vani, veľmi krvácala, bola tam veľká strata krvi. Doviezli ju sanitkou, dieťa bolo silne podchladené. No a tretia porodila síce úspešne, ale mala ťažkú ruptúru konečníka a pôrodná asistentka to doma zašila tak, že jej kompletne prešila konečník, pani sa nemohla defekovať, tak  sme to museli riešiť,“ uviedol MUDr. Záhumenský.

ŠTÁT NEPOSTUPUJE V ZÁUJME OCHRANY ZDRAVIA ŽIEN A DETÍ

„Podľa mňa otázka Pôrody doma – áno alebo nie? je zle položená, pretože pôrody doma tu vždy budú, rovnako ako aj v ostatných krajinách, kde je to bežné, dokonca v Anglicku viacrodičkám, ktoré sú nízkorizikové, priamo systém zdravotnej starostlivosti na základe vedeckých poznatkov odporúča, aby si zvolili pôrod doma. Ženy môžu rodiť doma – neexistuje krajina, kde by žena mala vyslovene zakázané rodiť doma. Je nemožné to zakázať nielen teoreticky, ale aj prakticky, pretože neraz môže žena porodiť doma neplánovane. A keby sa to zakázalo, tak zrazu všetci budú rodiť neplánovane. Určite nemožno ženu postihovať za to, že mala nejaký prekotný pôrod, to je nezmyselné. Správna otázka znie, či pôrody doma so zdravotnou starostlivosťou alebo bez zdravotnej starostlivosti. Toto je otázka, ktorú musíme riešiť. Mnohé štáty, najmä postkomunistické, majú problém s pôrodom doma a so zdravotnou starostlivosťou. Tieto štáty bránia tomu, aby žena, ktorá si zvolí pôrod doma, mohla pri pôrode využiť zdravotnú starostlivosť a znižujú tak bezpečnosť a zvyšujú riziká domáceho pôrodu. Prípadne ďalšie otázky, ktoré si treba klásť, sú – či by domáce pôrody mali byť hradené z verejného zdravotného poistenia. Ako som zmienila, v Anglicku aj iných krajinách k tomuto kroku už pristúpili, a to preto, že je to pre určitý okruh žien na základe vedeckých poznatkov preukázateľne bezpečnejšie a zároveň je to aj pre štát ekonomicky výhodnejšie. Sú tu ešte otázky spojené s profesionálnymi štandardmi a otázka prípadnej právnej zodpovednosti,“ povedala právnička Candigliota.

Ďalej spomínala prípady, ktoré skončili pred súdom: „Európsky súd pre ľudské práva (ESĽP) sa pôrodu doma venoval napríklad v prípade Ternovszky proti Maďarsku, ktorý je zatiaľ jediný právomocne rozhodnutý, a to v roku 2010. Súd dospel k záveru, že právo na voľbu miesta pôrodu a okolností pôrodu patrí medzi právo ženy na rešpektovanie jej súkromného života. A ďalej uviedol, že štát nesmie brániť poskytovaniu zdravotnej starostlivosti pri pôrode doma a má zabezpečiť právnu úpravu a podmienky, ktoré umožnia žene takúto voľbu pôrodu.“

Ďalší prípad Dubská a Krejzová proti Českej republike, sa rozhoduje teraz pred veľkým senátom ESĽP. Pôvodne súd dospel k názoru, že ČR neporušuje práva žien a ide o otázku, ktorá je vyriešená inak a je to otázka zdravotného systému. Toto rozhodnutie je neprávomocné a teraz bude rozhodovať veľký senát.

„Argumentujeme tým, že štát svojím opatrením nenapĺňa žiadny legitímny cieľ, pretože to, že sa bráni zdravotníkom, aby poskytovali starostlivosť pri pôrode doma, nevedie k cieľu, ktorým je ochrana zdravia žien a detí. Pretože pôrod doma, ku ktorému množstvo žien pristúpi tak či tak bez ohľadu na politiku štátu, je bezpečnejší so zdravotnou starostlivosťou, a nie naopak. Čiže štát tu nepostupuje v záujme ochrany zdravia žien a detí, ale, naopak, svojím postupom vystavuje ženu a dieťa rizikom,“ uviedla Mgr. Candigliota.

„Argumentujeme aj právom ženy na sebaurčenie, právom ženy a detí na zdravotnú starostlivosť, právom nebyť podrobený zlému zaobchádzaniu v nemocnici, pretože sme toho názoru, že dôvodom, prečo si ženy volia pôrod doma, je práve to, že v pôrodniciach sa nerešpektujú najzákladnejšie práva žien. A v neposlednom rade argumentujeme povinnosťami štátu dodržiavať medzinárodné záväzky, napríklad dohodu proti diskriminácii žien alebo záväzky EÚ, ktoré určujú, že štát musí umožniť samostatný výkon profesie pôrodnej asistentky, čo dnes nie je možné, lebo v pôrodniciach pôrodné asistentky pracujú pod dozorom lekárov a v prípade pôrodu doma sa pôrodným asistentkám bráni poskytovať profesionálnu starostlivosť. Čiže nie je tu implementovaná smernica EÚ, aby pôrodné asistentky mohli samostatne viesť fyziologické pôrody.“

Mgr. Candigliota tiež upozornila, že Medzinárodná federácia gynekológov a pôrodníkov (FIGO) odporúča domáci pôrod s pôrodnou asistentkou ako bezpečnú variantu. „Je zaujímavé, že Česká gynekologická a pôrodnícka spoločnosť považuje pôrod doma za non lege artis a má teda opačný názor ako medzinárodná organizácia, ktorej je členom.“

Prečo si ženy volia pôrod doma a prečo lekári proti nim bojujú? „Odkázala by som na hodnotenie jedného súdu, ktorý povedal, že je to určitý paternalizmus, ale tiež finančné záujmy, monopol až ideológie. Čo sa týka zdravotnej starostlivosti, je známe, že by mala vychádzať z medicíny založenej na dôkazoch, tzv. evidence based medicine. No nikdy sa žiadnou štúdiou nedokázalo, že by nemocničný pôrod bol pre nízkorizikovú ženu bezpečnejší, než pôrod doma s pôrodnou asistentkou. Je zaujímavé, že v ČR odborná lekárska spoločnosť toto odmieta akceptovať. Existujú však sociologické štúdie, ktoré to vysvetľujú určitou mocenskou paradigmou, ktorú odborníci odmietajú opustiť, pretože oni vlastne žijú v nejakom svojom presvedčení. Na lekárskych fakultách sú už mladí medici inštruovaní, aký je pôrod doma nebezpečný. Tieto presvedčenia sa prirovnávajú až k náboženskému presvedčeniu. A nezdieľajú ich ani odborné medicínske autority, ani západné krajiny.

Sú tu tiež finančné záujmy. Teraz k Európskemu súdu pre ľudské práva budeme dokladovať správy Českej pôrodníckej a gynekologickej spoločnosti, ku ktorým sa dostali právni zástupcovia sťažovateľky Krejzovej, pričom českí gynekológovia a pôrodníci si vo svojich správach píšu, že nepripustia, aby časť starostlivosti pripadla pôrodným asistentkám, pretože tam majú svoje finančné záujmy a finančne by ich to poškodilo. Ako povedala aj jedna gynekologička v relácii Českej televízie, ona nebude postupovať nízkorizikové ženy pôrodným asistentkám, lebo má lízing na prístroje a potrebuje od poisťovní každomesačné platby…

No a čo sa týka žien, tie majú záujem chrániť svoje zdravie a zdravie svojho dieťaťa. Žena, ktorá je informovaná o najnovších poznatkoch lekárskej vedy, si je vedomá, že skutočnosť v pôrodniciach je v rozpore s tým, ako by mal byť vedený bezpečný pôrod. Robili sa prieskumy, aká je motivácia žien pre voľbu pôrodu doma a hlavným dôvodom je ochrana dieťaťa, a preto tieto ženy odmietajú nemocničnú starostlivosť. Často tomu predchádza aj zlá osobná skúsenosť s predchádzajúcou starostlivosťou. Ženy tiež stoja o to, aby im nikto neodoberal dieťa po pôrode, čo je, bohužiaľ, bežná súčasť rutiny v nemocniciach.“

CHCÚ RODIŤ DOMA ALEBO CHCÚ  NERODIŤ V PÔRODNICI?

„Ako zásadný problém vnímam to, že pomoc a odborná starostlivosť počas pôrodu doma, ktorú ženy hľadajú, je pre ne nedostupná. Celý pôrod doma je postavený na hrane zákona a dejú sa chyby, ktoré systém generuje. Nie je dôležité, aký mám názor na to, či je pôrod doma bezpečný alebo nie, pravda je, že sú ženy, ktoré sú rozhodnuté rodiť doma a určite by pre ne bolo bezpečnejšie, keby pôrod mohli mať asistovaný. Vnímam zdravotníka prítomného pri pôrode aj ako určitú záruku, že pôrod sa včas presunie do pôrodnice, keď bude problém. A zároveň ako veľké ohrozenie vnímam  systém, ako je nastavený teraz, pretože ženy, ktoré rodia doma, majú strach z pôrodníc akoby do takej miery, že zostanú doma a môžu potom prísť situácie, ktoré ich ohrozia. Keby sme pozerali na pôrody doma rovnako, ako pozeráme na liečbu závislostí – niekto berie drogy, no snažíme sa mu vždy zabezpečiť zdravotnú starostlivosť – bolo by to lepšie, lebo keby boli komplikácie, ženy by sa skôr rozhodovali pre skorý príchod do nemocnice, ak by neočakávali a ak by reálne nemali skúsenosť s následne veľmi agresívnymi prístupmi v pôrodnici. Aj preto podľa mňa prechod z domu do pôrodnice nastáva veľmi neskoro, čo generuje následky, ktoré sú naozaj strastiplné. V Rakúsku aj v Nemecku je systém nastavený tak, že je lege artis sa presunúť do pôrodnice, keď to vyzerá na komplikácie. A malo by to tak byť aj u nás, lebo ak chceme redukovať nebezpečenstvo, je dôležité mať  pôrodnice blízko a žena by mala dostať zdravotnú starostlivosť,“ povedala psychologička a dula Mgr. Hana Celušáková.

Podľa jej slov je dôležité, aké sú motívy žien rodiť doma? A či sa rozhodujú pre pôrod doma alebo sa rozhodujú nerodiť v pôrodnici. „To je podľa mňa vážny rozdiel. Čiže, čo generuje náš zdravotný systém za svoj vlastný obraz, že sa ženy boja rodiť v pôrodnici až tak, že radšej rodia bez asistencie doma? Toto je pre nás kľúčové zrkadlo, ako slovenské ženy vnímajú zdravotnú starostlivosť v pôrodniciach. Je veľmi sprofanované hovoriť o tom, že ženy z pôrodníc odchádzajú s posttraumatickou stresovou poruchou, s traumatickou skúsenosťou, ale realita je naozaj taká. A aj táto neliečená trauma môže potom viesť k rozhodnutiu radšej rodiť doma. Ja ako psychologička mám ale zlú skúsenosť s tým, že keď sa žena len rozhodne ďalšie dieťa porodiť doma, ale nepracuje na predchádzajúcej traumatickej skúsenosti, môže mať pri pôrode doma rovnako traumatickú skúsenosť. Ako keby sa trauma generovala a ide ďalej, pretože nie je liečená, len ju presúvame inde.“

Mgr. Celušáková upozornila, že si treba upratať aj v slovníku, lebo často hovoríme,  že rodí doktor či pôrodná asistentka, ale rodí žena. A keď si toto neupraceme aj v slovníku, budeme stále rozmýšľať za ženy a hovoriť za ne, čo je pre ne dobré.

„Keď sa pozrieme na motívy žien, ktoré rodili mimo zdravotníckych zariadení, v prvom rade chcú neprerušovaný kontakt s dieťaťom, zabezpečenie individuálneho režimu po pôrode pre novorodenca, až na treťom mieste je možnosť rodiť podľa vlastného tempa, väčšia intimita… Žena akoby sa v prvom rade rozhodovala viac v mene dieťaťa, až potom podľa seba. Toto je vec, ktorá nám nastavuje zrkadlo – toto treba zmeniť v pôrodniciach, aby ženy nemali potrebu rodiť inde. Posledné dva roky hovorím – jedna žena, jedna pôrodná sála. Lebo to, čo sa deje u nás v pôrodniciach, je absolútne nerešpektovanie základných znalostí fyziológie pôrodu. Pôrod nie je slepé črevo. A keď toto systém nebude rešpektovať, bude generovať veľa žien, ktoré sa budú cítiť zranené, reálne budú veľmi oslabené, budú strácať kontrolu nad pôrodom a budú mať veľké množstvo problémov aj po pôrode. A to je téma, ktorá zasahuje celú populáciu.“

ZÁKONY ZMENIŤ VIEME, MYSLENIE ĽUDÍ NIE

„Pôrodná asistentka je regulované povolanie, musí sa sústavne vzdelávať a musí spĺňať určité kritériá, aby mohla pracovať ako licencovaná pôrodná asistentka v samostatnej práci. To máme v zákone zadefinované,  reálne však pôrodné asistentky v samostatnej práci na Slovensku v plnom rozsahu nepracujú,“ skonštatovala prezidentka Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek Mgr. Iveta Lazorová.

V krátkosti vysvetlila históriu, ako sme dospeli k tomuto stavu: „Keď sa pozrieme na históriu pôrodných asistentiek, obrovský skok nastal v päťdesiatych rokoch minulého storočia, keď sa pôrody presunuli do pôrodníc a postupne vymizli pôrodné asistentky z terénu. Dnes má žena možnosť stretnúť sa s pôrodnou asistentkou počas tehotenstva iba v gynekologicko-tehotenskej ambulancii alebo na pôrodnej sále. Málo z nich sa stretáva so ženami v rámci predpôrodných prípravných kurzov. V zahraničí si žena vyberie pôrodnú asistentku, ktorá ju sprevádza tehotenstvom, ide s ňou rodiť do nemocnice a ďalej sa potom o ňu a jej dieťa stará aj v šestonedelí. U nás táto kontinuálna starostlivosť absentuje. Dostali sme sa do situácie, že žena nemá pôrodnú asistentku, nemá možnosť sa na ňu v tehotenstve obrátiť a prvýkrát sa s ňou stretne až pri pôrode. Pôrodná asistentka nemá priestor na edukáciu ženy v tehotenstve, aby sa napríklad bavili o prevencii komplikácií. Keď sme robili štatistiku, s koľkými zdravotníckymi pracovníkmi u nás sa stretne žena počas tehotenstva, pôrodu a šestonedelia, vyšlo nám číslo 37! Ja sa pýtam, že ak žena potrebuje osobu, ktorej dôveruje a verí počas tehotenstva a pôrodu, lebo to predpokladá úspešný koniec, či si môže vytvoriť vzťah dôvery k 37 ľuďom? Predpoklad, že si vytvorí vzťah čo i len s pôrodnou asistentkou, je veľmi malý, lebo pri príchode do pôrodnice na to už nie je čas a priestor.“

Podľa jej slov v minulosti lekári postupne „odstrihávali“ pôrodné asistentky od samostatných pôrodov. „Mám rada lekárov, klobúk dole, dokázali zachrániť množstvo žien a detí, ale treba tu odlíšiť fyziologické tehotenstvo a fyziologický pôrod od patologického a jasne si určiť mantinely – toto je činnosť pôrodnej asistentky a toto činnosť lekára. Kým toto nebude, nikdy sa nedostaneme do správnej pozície. Vážim si lekárov, ale niektorí si založili svoju prax aj na odvádzaní fyziologických pôrodov, kde by podľa mňa nemali čo robiť,“ zdôraznila.

Upozornila, že prax založená na dôkazoch, teda evidence based medicine nepriniesla len pokrok, ale napríklad nás okrem iného doviedla aj k tomu, že sme v pôrodniciach začali deti oddeľovať od matiek. „Pamätám si tie múdre hlavy, lekári s titulmi pred menom a za menom, ktorí rozhodovali o tom, že bude najlepšie, keď deti oddelíme, aby ich vlastné matky v nemocniciach nenakazili a pamätám si dokonca na to, keď sme museli dezinfikovať bradavky matiek dezinfekčnými roztokmi, aby matka nenakazila vlastné dieťa. A tiež museli dojčiť deti s rúškom na ústach… Hovorím o tom, čo zlé sa napáchalo na deťoch a matkách a o tom, že každá matka potrebuje svoje dieťa a dieťa svoju matku, a o tom už niet v dnešnej dobe pochýb. Ale boli časy, keď skupina odborníkov povedala, že takto to byť nemá. Preto hovorím, že môže byť nebezpečné orientovať sa len na odborníkov alebo výsledky výskumov, ktoré možno hovoria o niečom v danom čase, ale inokedy by sme sa nad tým pousmiali. Toto bol systém v našich nemocniciach a som presvedčená o tom, že tento socialistický systém v našich hlavách prevláda stále. A najmä v hlavách zamestnancov nemocníc, pretože zákony vieme zmeniť zo dňa na deň, ale myslenie ľudí nezmeníme.“

Podľa slov Mgr. Lazorovej, pôrod je komunikácia dieťaťa s matkou a matky s dieťaťom. A nikto tomu nerozumie lepšie ako matka a dieťa, na ďalšom mieste je pôrodná asistentka, ale v žiadnom prípade to nemôže byť muž, lebo ten to nedokáže pochopiť, je to mimo jeho vnímania. „Vy ste technicky založení, vy máte pocit, že treba dieťa dostať von z maternice – to je rozmýšľanie mužov. Vyvolávame začiatok kontrakcií, ďalší postup až k tlačeniu, len sa to znásilňuje. Nedáme žene čas a možnosť vybrať si. Aj to je jeden z dôvodov, prečo si ženy vyberajú domáce pôrody. Prečo si vy vyberiete cestu autom, keď vás niekam odvezie aj autobus? Aj preto, že sa tam chcete dostať svojou rýchlosťou, chcete si dať pauzu, kedy vy chcete, prečo to nenecháte na šoféra? A to isté je aj pri pôrode. Chcem sa zastaviť, kedy moje telo potrebuje a rodiť vtedy, kedy to ja cítim. Keď to necháme znásilňovať, nepríde to do zdarného konca, vždy sa niečo skomplikuje.“

Spracovala Monika Bothová

(Výrazne krátené)

Dieťa 2/2016

Celá diskusia, z ktorej sa okrem iného dozviete aj o výskumoch, či sú pôrody doma skutočne rizikové alebo nie, alebo či sú pri pôrodoch trpezlivejší lekári  alebo pôrodné asistentky: https://www.youtube.com/watch?v=ijInGFYhpbs