Pomôžme odhaliť spúšťače autizmu

V Akademickom centre výskumu autizmu (ACVA) na Fyziologickom ústave Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave sa už niekoľko rokov pod vedením prednostky ústavu prof. MUDr. Daniely Ostatníkovej, PhD., venujú výskumu autizmu. Výskumný tím pozostáva zo širokého spektra odborníkov (lekári, molekulárni biológovia, odborníci na výživu, psychológovia). Cieľom tohto centra je integrovať výskumné aktivity zamerané na choroby autistického spektra na Slovensku do jednej spolupracujúcej siete pracovísk, ktorá bude zavádzať diagnostické a terapeutické protokoly podľa medicíny založenej na dôkazoch, a koordinovať interakciu s pacientmi, ich rodinami a relevantnými inštitúciami. Radi by sme odbornú i laickú verejnosť podrobnejšie oboznámili s činnosťou centra ACVA formou seriálu. Na jeho úvod sme sa zhovárali s pedagogickou pracovníčkou Fyziologického ústavu LF UK a výskumníčkou ACVA RNDr. Klaudiou Kyselicovou, PhD. Predstavila nám novo prepracovaný dotazník EDO-20, ktorý vznikol s cieľom pomôcť definovať rizikové faktory, ktoré popri genetike zohrávajú úlohu pri vzniku porúch autistického spektra. Rozhovorom zároveň pozývame širokú rodičovskú verejnosť, aby sa zapojila do tejto novej dotazníkovej metódy, ktorú ACVA uvádza na svojej webovej stránke. Aj vy tak môžete pomôcť výskumníkom odhaliť spúšťače autizmu.

Od januára 2020 prichádzate s novým komplexným dotazníkom na zber epidemiologických dát. Čo sa vám podarilo doterajším výskumom dokázať?

Čiastočne sa nám podarilo potvrdiť výsledky doterajších zahraničných štúdií. Opakovane sa nám potvrdzuje, že autizmus skutočne má určitý genetický základ, ktorý je nepopierateľný. Avšak epigenetické faktory, ktoré sú potenciálnymi spúšťačmi autizmu aj pri existujúcom genetickom vybavení, sa neustále skúmajú. Možno povedať, že sme v zásade potvrdili, že aj u nás na Slovensku prevažuje autizmus oveľa viac u mužského pohlavia ako u žien a sledujeme aj familiárny výskyt tejto poruchy.

RNDr. Klaudia Kyselicová, PhD., pôsobí ako antropologička v rámci Akademického centra výskumu autizmu. Spolu s tímom výskumníkov hľadá odpovede na otázky o možných spúšťačoch porúch autistického spektra. (Foto DA K. Kyselicovej)

Uvádza sa pomer 4:1, teda že chlapcov s touto poruchou je štvornásobne viac ako dievčat.

Hovorí sa to, no najnovšie zahraničné štatistiky z tohto roku už uvádzajú pomer 3:1, takže sa to trošku znižuje v prospech chlapcov. Tu je ale otázne, akou formou sa táto porucha diagnostikuje, pretože jednotlivé pracoviská používajú na diagnostiku iné nástroje. Existuje aj viacero veľmi rozmanitých teórií, ktoré vysvetľujú, prečo je výskyt autizmu väčší u chlapcov ako u dievčat. V každom prípade to ale bude súvisieť s mužským pohlavím a to, akým spôsobom, sa práve snažíme zistiť.

Autizmus vnímame ako poruchu, ktorá sa objaví v detskom veku. Stáva sa, že zostáva nediagnostikovaný a zistí sa až v dospelosti?

Dá sa to vyšetrovať aj u dospelých, no na našom pracovisku vyšetrujeme primárne deti. Usilujeme sa ich objednávať v ranom veku, a to preto, aby ešte bola šanca na včasnú intervenciu. To je kľúčové práve u detí vo veku 2 až 3 roky, aby sa im pomoc dostala včas. Čo sa týka dospelých jedincov, tak tam už môžu byť prejavy správania nejako pozmenené. Človek sa do určitej miery prispôsobí aj svojmu okoliu a môže ísť o naučené správanie, ktoré maskuje pôvodné behaviorálne prejavy. Tvrdí sa, že najmä ženy autistky dokážu často maskovať niektoré prejavy tejto poruchy. Do akej miery, to je zrejme individuálne a závisí to aj od závažnosti poruchy.

Vráťme sa ale k novému dotazníku na zber dát, s ktorým prichádzate na vašom pracovisku. V čom sa líši od toho predošlého?

Predošlý dotazník sme do veľkej miery rozšírili. Je oveľa detailnejší a okrem komplexnej rodinnej anamnézy zahŕňa aj rôzne vonkajšie vplyvy – napríklad farmakologické, kde nás zaujíma, či človek bral nejaké liečivá… Nepýtame sa iba na matku, ale aj na otca. Ďalej zisťujeme environmentálne vplyvy, ako napríklad pobyt v znečistenom prostredí, vystavenie stresu… V podstate všetko, s čím sa človek stretáva na dennej báze. V porovnaní s predošlým dotazníkom je nový dotazník rozdelený na 3 časti podľa toho, či odpovedá matka alebo otec, no a napokon sú to konkrétne údaje, ktoré sa týkajú dieťaťa, ktoré ešte nie je plnoleté.

Spomenuli ste epigenetické faktory. Čo to je a ako ovplyvňujú túto poruchu?

Sú to spúšťače ochorenia, ktoré už je geneticky podmienené. A to, či už sú tieto spúšťače napríklad imunitného charakteru, bakteriálneho alebo vírusového pôvodu, či to je strava, čiže príjem nejakých živín, príjem látok vrátane chemikálií a podobne, tak to sa snažíme zistiť. Sú to faktory, ktoré môžu vyústiť v to, že sa autizmus naozaj prejaví, ale nemusia. A my chceme zistiť, ako tieto spúšťače navzájom korelujú, či ich musí spolupôsobiť viac naraz a v akých kombináciách, aby sa porucha prejavila.

Ako bude prebiehať zber dát? Koľkoročné deti hľadáte do výskumu?

Dotazník, ktorý rodičia objednaní na diagnostiku vypĺňali kvôli zberu „vstupných“ dát, je už prístupný aj pre verejnosť, ktorá by sa rada zapojila do našich výskumov. Dúfame, že sa nám takýmto spôsobom podarí osloviť aj rodičov zdravých detí, ktorých údaje nám poslúžia ako kontrolné dáta k dátam od autistických detí. Vek detí zaradených do výskumu sa pohybuje od 2 do 15 rokov. Môžu sa, samozrejme, zapojiť aj starší ľudia. Prednostne však vyšetrujeme deti v ranom veku, a to preto, ako som už spomínala, aby dostali včas pomoc.

Deti, u ktorých je podozrenie na autizmus, budete teda porovnávať s rovnako početnou vzorkou zdravých detí. Aké máte požiadavky, čo sa týka tejto skupiny detí?

Určite vždy potrebujeme referenčnú vzorku, nech ide o akýkoľvek výskum. Pri zbere dát prostredníctvom tohto dotazníka potrebujeme aj deti, ktoré nemajú potvrdenú žiadnu neurovývinovú poruchu a ani na ňu nie je podozrenie, nemajú poruchu pozornosti a aktivity, nemajú preukázané poruchy učenia a ani zmyslové poruchy, teda netrpia hluchotou, nie sú slepé a podobne. To bude porovnávacia vzorka kontrolných detí. Do výskumu sa, samozrejme, môžu zapojiť aj rodičia detí, ktorým už diagnostikovali inú neurovývinovú poruchu alebo autizmus a neboli diagnostikované tými metódami, ktoré používame my. Databázu detí tak budeme mať rozdelenú na deti, ktoré sú neurotypické, deti s inou neurovývinovou poruchou (tu bude treba uviesť, ktorá to je porucha a či bola diagnostikovaná) a deti s poruchami autistického spektra (PAS) vyšetrované inde ako na našom pracovisku.

Skenovanie rúk a sledovanie pomeru dĺžok druhého a štvrtého prsta, ktorý odzrkadľuje vnútromaternicové vplyvy pohlavných hormónov na vyvíjajúci sa plod. (Foto DA K. Kyselicovej)

Aký je časový harmonogram zberu dát a aké veľké súbory detí chcete vytvoriť?

Dáta budeme zbierať nepretržite, súbory by mali byť veľkosťou a vekom prispôsobené. Budeme radi, ak sa do výskumu zapojí ktokoľvek a bude ochotný vyplniť dotazník. Následne si z toho vyberieme ideálnych kandidátov. Dotazníky sú anonymné, rodičia vypĺňajú anamnestické údaje bez toho, aby uviedli osobné údaje, ako sú meno, priezvisko či rodné číslo. Nás zaujíma pohlavie dieťaťa a jeho dátum narodenia, aby sme si vedeli vypočítať chronologický vek, prípadne chronologický vek matky a otca, ale nie ich osobné údaje, na základe ktorých by ich bolo možné identifikovať. No a keďže ide o zber dát, ktoré rodič uvádza subjektívne, nevieme nijako skontrolovať ich objektivitu. Ide teda o vzorku populácie, pri ktorej sa zohľadňuje subjektivita pri uvádzaní niektorých dát, ktoré nemožno overiť. Napriek tomu aj tieto dáta majú veľkú hodnotu.

Predpokladá sa, že je ďalšie dieťa rizikové, ak jeden súrodenec má PAS? Chcete získať do výskumu aj súrodencov detí s PAS?

Bolo by dobré, aby sa do výskumu zapojili aj súrodenci autistických detí. Mohli by sme tak porovnať, ktoré faktory pôsobili na dieťa, ktorému už diagnostikovali autizmus, a ktoré pôsobili na jeho súrodenca, ktorý nemá diagnostikovaný autizmus a ani sa u neho nepreukazujú žiadne prejavy autizmu. Z tohto hľadiska to má veľký význam.

Budú musieť rodičia, ktorí sa rozhodnú zapojiť do prieskumu a vyplniť dotazník, absolvovať s dieťaťom u vás aj nejaké odbery?

Nie, s týmito deťmi z kontrolnej vzorky nebudú musieť absolvovať žiadne odbery. U detí, ktoré sa vyšetrujú v ACVA, je súčasťou vyšetrenia aj odber vzoriek na výskumné účely. Momentálne nemáme kapacity, ani plán na to, aby sme realizovali odbery v prípade kontrolnej vzorky detí v tejto prvej fáze zberu epidemiologických dát. Takže tu stačí naozaj len vyplniť dotazník na našej webovej stránke. Čo sa týka výskumov vo všeobecnosti, vždy vítame ľudí, ktorí by sa chceli zapojiť a poskytnúť nám nejakú biologickú vzorku, čo, samozrejme, v prípade detí nejde bez súhlasu rodiča. Ale väčšinou si to už riešime individuálne podľa toho, o aký projekt ide, pretože pri rôznych projektoch ide o rôzne odbery – odoberáme, krv, sliny, moč, stolicu…

S kolegyňou Mgr. Katarínou Janšákovou, PhD., pri analýze vzoriek od detí vyšetrených na poruchy autistického spektra. (Foto DA K. Kyselicovej)

V akom časovom horizonte budete vyhodnocovať dáta? Kedy možno očakávať výsledky?

V prípade zberu epidemiologických dát nie je časový plán striktne určený, ale bude sa odvíjať od ochoty verejnosti zapojiť sa. Predpokladám, že v období dvoch až troch rokov budeme mať prvé relevantné výsledky, čo sa týka súboru s poruchou autistického spektra, ale čo sa týka kontrolnej skupiny – teda zdravých detí, to možno ťažko odhadnúť. V našom centre vyšetrujeme deti prakticky nepretržite, len s krátkou pauzou v lete, a tak dáta zbierame neustále. Výskumy ukončujeme vtedy, keď zhodnotíme, že máme dostatočný počet jedincov, a že dáta majú aj nejakú hodnotu, aby bol výsledok preukázateľný. 

Skúmate komplexný profil rodičov a, samozrejme, dieťaťa, u ktorého ste diagnostikovali PAS, teda pred narodením, počas vnútromaternicového vývinu a po narodení. Rozmeňme to na drobné. Ktoré faktory zisťujete u žien ešte predtým, ako otehotnejú?

V prvom rade nás zaujíma anamnéza matky. Pýtame sa na údaje týkajúce sa už jej raného detstva. Zaujíma nás, či sa u matky v detstve prejavila nejaká porucha alebo či mala prejavy podobné PAS, alebo či samotná matka nie je autistka, pretože pri autizme sa uvádza vysoká miera dedičnosti. Zaujíma nás, či v detstve prekonala infekčné ochorenia, či utrpela nejaké úrazy alebo závažné traumy, či sa u nej preukázali nejaké psychologické ťažkosti či psychiatrické ochorenia. Zaujíma nás aj životný štýl a strava matky. Ak má žena nejaké extrémne stravovacie návyky, môže to ovplyvniť jej rast a vývin, menštruáciu, reprodukčné zdravie atď. S týmto už súvisí aj samotné tehotenstvo. Čo sa týka počatia, zaujíma nás vek matky v čase otehotnenia, všetky faktory, ktoré sa týkajú jej zdravia, imunity… Teda všetko, čo by mohlo napovedať, že prostredie maternice, kde sa plod vyvíja, bolo nejakým spôsobom v porovnaní s normou pozmenené. No a potom nás zaujíma samotné tehotenstvo. Či prebiehalo bez komplikácií, ako sa žena počas tehotenstva stravovala, či užívala nejaké lieky, či mala subjektívne ťažkosti a podobne. Tiež sa pýtame, či mala v tehotenstve nejaké extrémne výkyvy, teda napríklad či konzumovala alkohol, užívala drogy, pracovala s biologickým materiálom, ktorý by mohol znamenať riziko infekcie, ale aj na to, či bola pod vplyvom psychologického stresu. Keď totiž bývate napríklad pri hlučnej ceste a máte problémy so spánkom, tiež sa to môže nejako odzrkadliť na zdraví dieťaťa, ktoré čakáte.

Na stránke amerického Centra pre kontrolu a prevenciu ochorení som čítala, že riziko PAS môže zvyšovať aj to, keď žena v tehotenstve užíva určité lieky, napríklad s obsahom kyseliny valproovej (napr. v niektorých liekoch na liečbu epilepsie). Zisťujete aj takéto podrobné informácie?

Pýtame sa na konkrétne liečivá, ktoré žena v tehotenstve užívala. A to nielen oficiálne zaregistrované liečivá, ale aj výživové doplnky alebo či podstúpila nejaké bylinné kúry. Sú totiž aj bylinky, ktoré pôsobia na plod teratogénne, teda majú schopnosť narušiť vývin plodu. Zaujíma nás, aký typ toho-ktorého prípravku tehotná užívala a konkrétny názov prípravku.

V súčasnosti sa aj tehotným ženám odporúča napríklad očkovanie proti chrípke. Zisťujete aj tieto údaje?

Zaujíma nás očkovací plán matky, otca aj samotného dieťaťa. Je to súčasťou tej časti dotazníka, ktorá sa týka zdravotných anamnestických údajov. Detailnejšie sa pýtame na očkovania dieťaťa.

Zaujíma vás, či žena napríklad nežije pri hlučnej ceste, aké byliny užívala v tehotnosti a nepýtate sa, či bola konkrétne v tehotnosti zaočkovaná a proti čomu?

Pýtame sa, či bola žena zaočkovaná v detstve a či bol očkovací plán individuálny. Ďalej sa pýtame na očkovania v dospelosti a či to bolo proti chrípke, hepatitíde A a B, HPV, tetanu a aj proti menej častým ochoreniam, ako besnota alebo tropické choroby. Tiež sa pýtame na zdravotné, osobitné či mimoriadne indikácie, teda prečo daná žena absolvovala iné ako povinné očkovania a je tam aj možnosť voľne sa k tejto otázke vyjadriť.

Čo zisťujete v dotazníku u detí?

U detí nás zaujíma celé predpôrodné a pôrodné obdobie a aj s tým spojené vyšetrenia (ultrazvukové vyšetrenia). Zaujíma nás, či dieťa prišlo na svet v riadnom termíne pôrodu alebo či sa narodilo predčasne, alebo či ho matka prenášala. Pýtame sa na priebeh pôrodu, či bol spontánny alebo vyvolávaný, či sa počas pôrodu vyskytli komplikácie. Zisťujeme aj údaje týkajúce sa bezprostredného popôrodného obdobia, teda či dieťa spĺňalo fyziologické parametre ako zdravý novorodenec. A ak bol novorodenec zdravý, tak zisťujeme, či sa u neho rozvinula novorodenecká žltačka. Ďalej sa zameriavame na psychomotorický vývin a či prebiehal v norme. Pýtame sa aj na výživu dieťaťa, či bolo dojčené alebo nie. A kedy sa u dieťaťa objavili prvé príznaky, ktoré by mohli nasvedčovať, že ide o autizmus. Do detailov však nezachádzame, pretože na to už potom nadväzuje diagnostika v prípade u nás vyšetrovaných detí. V rámci nej sa už detailnejšie rozvádza, aké boli prejavy u dieťaťa v akom veku. Takže toto nie je súčasťou dotazníka a nebudeme to v podstate žiadať ani od kontrolných skupín.

Rozhodli ste sa niektoré faktory vylúčiť na základe vyhodnotenia minulého dotazníka?

Vylúčiť sme nevylúčili žiadne, ale zmenili sme formu. V predchádzajúcom dotazníku sme mali veľa otvorených otázok, v ktorých sa rodičia ťažko orientovali. Snažili sme sa preto čo najviac konkretizovať otázky, aby odpovede na ne boli pre rodiča jednoduché a aby mohol dotazník rýchlo vyplniť. Snažíme sa to podať aj takou formou, aby bežný človek dokázal pochopiť, na čo konkrétne sa pýtame. Keď sú otázky jasne položené, tak majú zozbierané dáta pre nás oveľa väčšiu mieru spoľahlivosti. Predchádzajúci dotazník preto možno chápať ako pilotný, v ktorom sa nám ukázalo, ako možno nový dotazník pripraviť kvalitnejšie.

V súčasnosti sa veľa hovorí o črevnej mikrobiote. Zameriavate aj na ňu pozornosť? Ukazuje sa, že môže mať vzťah k PAS?

Aj toto je súčasť našich výskumov. Vo výskumnom tíme sú aj pracovníci, ktorí sa zaoberajú touto oblasťou. Analyzujú vzorky stolice, zisťujú v nej zápalové markery. Podrobnejšie by však o tom povedali kolegovia v niektorej časti tohto seriálu.

Všímate si vo vašom výskume aj prestup látok cez hematoencefalickú bariéru? Známa je napríklad práca profesora Christophera Exleyho z anglickej Univerzity v Keele, kde laboratórne preukázal prítomnosť hliníka v mozgoch autistov. Idete vo výskume aj týmto smerom?

Na konkrétne ťažké alebo ľahké kovy ako hliník sme sa doteraz nezameriavali. Nemáme totiž spôsob, akým by sme priamo analyzovali zaťaženie organizmu ťažkými kovmi (ortuť, olovo, arzén…) alebo hliníkom, aj keď ide o bežné environmentálne toxíny. Tieto látky sa v prípade neurodegeneratívnych ochorení (napr. Alzheimerova choroba) zisťujú priamo z mozgového tkaniva donorov. Spomínaná štúdia analyzovala vzorky mozgu od donorov, u ktorých sa počas života diagnostikovala nejaká z porúch autistického spektra. Na našom pracovisku podobné analýzy nevykonávame.

Má byť výsledkom výskumu doplnenie skríningu autizmu v pediatrických ambulanciách?

Keď budeme mať zozbierané relevantné dáta, určite budú publikované. Budú prístupné nielen odbornej, ale aj laickej verejnosti. Budeme len radi, ak budú ľudia informovaní o tom, čo všetko môže vyústiť do autizmu, ak je genetický základ pre túto poruchu. Momentálne je v pediatrických ambulanciách povinný skríning na autizmus, zaviedol sa krátky dotazník, tzv. M-CHAT, ktorý, ak budeme mať zozbierané a vyhodnotené epidemiologické údaje, bude možno v budúcnosti doplnený o ďalšie otázky nasmerované na konkrétne spúšťače tejto poruchy.

Máte záujem pozvať do výskumu aj rodičov, ktorí majú z rôznych príčin neočkované deti?

Samozrejme, zapojiť sa môže ktokoľvek. Keďže sa pýtame na konkrétne očkovania, na očkovací plán dieťaťa, zaujímajú nás aj dôvody, prečo dieťa nebolo zaočkované. Ak sa ukáže, že sú rozdiely v očkovacích schémach medzi deťmi, tak tomu budeme venovať pozornosť.

O akých predispozíciách dieťaťa, či ochoreniach možno dnes s istotou povedať, že majú vzťah k autizmu či k PAS?

Tu sme opäť pri genetických príčinách tejto poruchy. Aj z genetickej stránky sa to veľmi ťažko uchopuje. Existuje síce nejaký zoznam kandidátnych génov, ktoré môžu za rôznych okolností vyústiť do autistického fenotypu, no napriek tomu je neskutočne zložité s istotou určiť, ktoré gény a za akých okolností zapríčiňujú vznik autizmu. Ako som uviedla na začiatku, vieme, že genetická stránka je tam vždy, ale či sa autizmus prejaví, to sa nedá predpovedať s istotou. Pôvodne sa uvažovalo o stovkách kandidátnych génov, čo sa v súčasnosti zredukovalo na 171 génov. V prvom rade zisťujeme, v akom prostredí sa vyvíjali deti, ktoré majú potvrdenú diagnózu autizmu. A to, či už ako plod v maternici alebo ako dieťa v ranom veku, prípadne v akom prostredí žili ich rodičia. To je prvý krok, od ktorého sa odrazíme. Výrazné rozdiely, respektíve faktory, ktoré sa ukážu u autistických detí ako spoločné, budeme hľadať aj u zdravých jedincov. Ak sa nám potvrdí, že sú tam paralely v kontrolnej skupine a v skupine diagnostikovaných detí s autizmom, tak to určite bude stáť za pozornosť.

Zhovárala sa

Renáta Krausová
seriál Zacielené na autizmus 1)
Dieťa č. 12/2019 – 1/2020

Dotazník EDO-20 (Dotazník pre účely zberu epidemiologických dát pri skúmaní vývinových porúch s neobjasnenou etiológiou, 2020) určený na skríning všetkých detí nájdete na stránke Akademického centra pre výskum autizmu: https://vyskum-autizmu.webnode.sk/news/dotaznik-edo-20/

Výskumníci z ACVA vám ďakujú, že vyplnením dotazníka pomôžete identifikovať spúšťače autizmu.

FOTO 123RF.COM

ZAUJALI VÁS NAŠE ČLÁNKY?
Podporiť nás môžete predplatením časopisu Dieťa tu alebo kúpou časopisu Dieťa vo voľnom predaji.